为什么有时候用“经典成方”疗效不好？

蒲公英

原创 秦伯未

成方是前人的处方用药经过实践有效后遗留下来的，必须加以重视，而且要做好处方用药，也必须胸中有较多的成方作为资本。

但是，成方中有通治方和主治方，必须分清。

什么叫做通治和主治？

徐灵胎曾说“一病必有一方，专治者名曰主方，而一病又有几种，每种亦有主方”，又说“专治一病为主方，如一方而所治之病甚多者，则为通治之方”。

因此，他在《兰台轨范》里分别通治门和各病门。

我认为通治方和主治方各有特点，通治方也有主病，但治疗范围比较广泛。

如能对通治方善于加减使用，在处方用药上是良好的基本方剂；相反地将它随便套用，就会浮而不实，成为庸俗化了。

01.例如，六味地黄丸主要是治肾阴亏损引起的瘦弱腰痛等证，虽然书上说治肝肾不足，也有说三阴并治，并谓自汗盗汗，水泛为痰，遗精便血，喉痛牙痛……都能治疗，毕竟要认清主因、主脏、主证，根据具体病情而加减。

假如认为阴虚证都能通治，对所有阴虚证都用六味地黄丸，肯定是疗效不高的。

事实证明，前人治肺肾两虚的劳嗽，加麦冬、五味子名为长寿丸；治肝肾两虚的目眩昏糊，加枸杞子、菊花，名为杞菊地黄丸；再有治本脏虚弱的腰膝酸痛，也加杜仲、牛膝；小便频数加益智仁，并去泽泻。

因此，我意味着处方用药应当有一个成方作为依据，但在具体运用时必须通过独立思考，这样才能在前人的基础上有不断地创造性的新的事迹出现。

02.大家知道左归饮和左归丸也是补肾的著名方剂，而且力量胜于六味地黄丸。

其实左归饮就是在六味丸内去丹皮、泽泻，加枸杞子、炙草；左归丸就是在六味丸内去丹皮、泽泻、茯苓，加枸杞子、鹿角胶、龟板胶、菟丝子、牛膝。

张景岳自己曾说“用六味之意，而不用六味之方”，所以六味丸的主药根本没有变动，很自然地达到了推陈出新的境界。

同时，又指出了临床上具体使用方法：

用左归饮的时候，见肺热而烦者加麦冬，肺热多嗽者加百合，脾热易饥者加芍药，心热多躁者加玄参，肾热骨蒸者加地骨皮，阴虚不宁者加女贞子，血热妄动者加生地；

用左归丸的时候，如大便燥涩者去菟丝加苁蓉，虚火上炎者去枸杞、鹿角胶加女贞子、麦冬。

更可看到在临床具体使用时，也不是一成不变的。

03.通过张景岳的启发，我以为运用成方必须分析主治、主药，同时也必须根据具体病情加减。

比如归芍地黄汤治肝肾阴虚的证候，即六味地黄汤加当归、白芍，其中归、芍当然为补肝血的主药，补肾阴的主药则为熟地、山萸。

处方时可将这四种作为基本药，再考虑同样能滋补肝肾阴血的枸杞、女贞、首乌、阿胶等作为协助，这对原方的主治不变而力量可使雄厚。

另一方面，滋补肝肾是偶方的一种，有平衡的补法，也有侧重的补法，这就须视具体病情来决定。

所以把这些药物配合起来，可以产生三个不同的形式：

第一，肝肾两补法，即肝肾并重的通治方：

熟地、山萸、枸杞、女贞+当归、白芍、首乌、阿胶。

第二，滋肾柔肝法，即滋肾为主佐以养肝的通治方：

熟地、山萸，枸杞、女贞+当归、白芍。

第三，子虚补母法，即补肝为主兼予滋肾的通治方：

当归、白芍、首乌、阿胶+熟地、山萸。

滋补肝肾的药不止这几种，配合也并非那么机械，尤其效力的轻重须视药物本身的力量和用量如何，不能单从药味的数量来衡量。

这里仅是用来说明，在成方的基础上可以适当地加减，在双方兼顾的时候应当分别主次。

但是这样的处方比原方虽有变化，总之是一个通治方，因为肝肾阴虚能引起多种病证，究竟治哪一种病证不够明确。

假如，见头晕、目眩、耳鸣加入龟板、牡蛎、菊花、天麻；午后潮热、手心灼热多汗加入鳖甲、丹皮、地骨皮、白薇之类，将原因疗法密切结合症状，便能将通治方转变为主治方。

这是处方用药的常规，只有掌握这常规才能出入变化，得其环中，超乎象外。

当然，适应地选用成方和适当地加减，还须注意药物的副作用和患者的体质。

例如熟地性温滋腻，对内热的患者可改用生地，肠胃薄弱的或将熟地炒用，或砂仁拌用。这类经验在老大夫最为丰富，必须细心学习。

此外，选用成方大多以主证为主，但在上面说过，病因和病位实占重要地位，所以选择主证方剂的同时，必须注意到病因和病位是否符合。

如果主证相同而病因或病位不符，不能认为就是对证处方用药；反过来说，假如病因和病位相符，即使主证不尽相合，却有值得考虑的必要。

我尝用黄芪建中汤治疗虚寒胃痛，又用桂枝汤加黄芪、当归治体弱容易感冒及引起关节疼痛的患者，收到良好效果，便在于此。

推而广之，我常用外科的阳和汤治疗顽固的痰饮咳喘，效果胜于小青龙汤。理由很简单，小青龙汤是治风寒引起的痰饮咳喘，阳和汤却与痰饮的发病原因和病理相吻合，且能结合到痰多的症状。

这里充分说明了所谓成方的灵活运用，不仅在于加减方面，主要是在理论指导下独立思考，才能在使用上更为灵活广泛。

正因为此，倘然允许说重视主证而忽视病因病位是舍本逐末，那么可以体会到不但用方如此，用药也是如此。

近来有人只讲药物的主治，不讲究它的气味归经，我以为主治固然要讲，气味归经绝不能放弃，否则便会与辨证施治脱节。