胡希恕经方医学的临床思维

蒲公英

我们知道，胡老经方医学体系的基本特点有三：1.明确指出《伤寒论》代表的经方医学体系不同于《黄帝内经》代表的医经体系。2.六经来自于八纲，六经实质是表、里、半表半里三个病位上的三阴三阳；辨六经就是辨八纲。3.临床先辨六经，继辨方证，辨方证是辩证论治的尖端。

胡老先生深研经方，早在20世纪60年代所做的《伤寒论六经论治与八纲的关系》中，既明确提出“六经来自八纲”《人民日报》给予了高度评价，认为是解决了历代医家缺乏论述的难题。

胡老经方医学的临证思路，强调是先辨六经，继辨方证。临床当先辨病位（表、里、半表半里），再辨病性（大的方面为阴阳，具体为寒热、虚实）。

李某，男性，78岁，2017年2月27日首诊。患者有间质性肺病病史，在外院服用中药治疗后，因汗出过多而就诊。近一周活动及饮热后汗出明显，汗出后恶风恶寒；上颚干，喜饮热水；一侧鼻孔有青涕；便溏，纳可；舌淡苔根厚，左脉沉，右脉沉濡。

临床思路分析：本案为老年患者，间质性肺病，此次就诊以汗出过多为主诉。经方临证，当先辨六经，继辨方证。患者恶风恶寒，流青涕，辨为表证；便溏、脉沉、饮热水，为里寒阴证之太阴病。整体病性属虚、属寒，属于阴证。本病为少阴太阴合病，汗出多，故给予桂枝加附子汤加减。

处方：桂枝10克，白芍10克，炙甘草10克，大枣10克，黑附片10克，炒白术15克，茯苓15克，生姜3片。七剂，水煎服，日一剂。

2017年3月13日二诊：汗出大减，恶风恶寒减，上颚干减轻，大便未成形，右脉沉濡，左脉沉弱。舌根苔黄，厚腻。
处方：桂枝10克，白芍10克，炙甘草10克，大枣10克，黑附片10克，炒白术15克，茯苓15克，生姜3片，焦山楂15克，焦神曲15克，焦麦芽15克，佩兰10克。七剂，水煎服，日一剂。

《伤寒论》第七条：“病有发热恶寒者，发于阳也；无热恶寒者，发于阴也。”冯世纶教授指出：“人体所患疾病，在表的病证可概括为两类：一类为阳实热之体，正气相对旺盛，症状反应有发热恶寒者，为在表的阳证，也既太阳病；一类为阴虚寒之体，气血沉衰，反应有无发热而恶寒者，为在表的阴证，与太阳相对，当指少阴病。” 并进一步明确：“经方的少阴病是属六经的表阴证，既邪在表而呈虚寒一类证候者。”

桂枝加附子汤出自《伤寒论》第二十条：“太阳病，发汗，遂漏不止，其人恶风，小便难，四肢微急，难以屈伸者，桂枝加附子汤主之。”柯琴曰：“是方以附子加入桂枝汤中，大补表阳也。表阳密，则漏汗自止，恶风自罢矣。汗止津回，则小便自利，四肢自柔矣。”

本患者上颚干，因为整体属于阴证，局部上颚干的原因是太阴病的水饮内停证，津液不化，不能濡润而导致的上颚干，并非内热津伤，所以不能清热生津。故加茯苓，白术以运化水饮。方证相应，故能取效，因此二诊患者非常高兴，效果明显。

经方临证，不应当被西医的病种诊断所干扰。当先辨六经，再辨方证，求得方证相应，从而治愈疾病。