聊聊温病“四大天王”，看看瘟疫与伤寒有什么不同？

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张仲景著《伤寒论》而成医圣，自东汉以降，凡习医者，不敢有违伤寒理法。问题是，《伤寒论》论伤寒有余，而论温病不足，于是后世医者面对温病，尤其是瘟疫的时候，经常会陷入迷惘。明朝末期的1642年，大明崇祯15年，全国瘟疫横行，十户九死 ，南北直隶、山东、浙江等地大疫，五六月间益盛，“一巷百余家，无一家仅免，一门数十口，无一仅存者”。当时的医家们都守伤寒垂训，用一般治疗外感病的方药，或用治疗伤寒的方药治疗，或妄用峻攻祛邪之剂，往往无效，甚至导致病情迁延，进一步向危重阶段发展，致使枉死者不可胜数。

鉴于以上情况，吴有性（吴又可）潜心钻研，认真总结，提出了一套新的认识，强调这种病属温疫，非风非寒，非暑非湿，非六淫之邪外侵，而是由于天地间存在有一种异气感人而至，与伤寒病绝然不同。亲历了多地多次疫情之后，他积累了丰富的资料，推究病源，潜心研究，依据治验所得，撰写成了全新的《温疫论》一书，开我国传染病学研究之先河。他以毕生的治疫经验和体会，大胆提出疠气致病之学说，不论从病因、病机到诊断、治疗均有区别，使其与伤寒病分开立论，为温病学说的形成与发展作出了贡献，在世界传染病医学史上也是一个伟大的创举，因此赢得后人的广泛尊重。《温疫论》是中医温病学发展史上具有划时代意义的标志性著作，是中医理论原创思维与临证实用新法的杰出体现。吴又可在《温疫论》中创立了“戾气”病因学说，强调温疫与伤寒完全不同，明确指出“夫温疫之为病，非风、非寒、非暑、非湿，乃天地间别有一种异气所感”。创立了表里九传辨证论治思维模式，创制了达原饮等治疗温疫的有效方剂，对后世温病学的形成与发展产生了深远影响。
《温疫论》自序里提到，仲景立《伤寒论》，其始自太阳，传至阳明，以至少阳，次传三阴，盖为正伤寒设也。嗣后论者纷纷，皆以正伤寒为辞，其于温疫之证甚略。是以医者，所记所诵，连篇累犊，俱系正伤寒。迨夫临症所见，悉见温疫，求其所谓正伤寒者，百无一二。自序中又说，伤寒与温疫皆急病也，以病之少者，尚谆谆以告世，况温疫多于伤寒百倍，安忍置之勿论?守古法则不合今病，舍今病而别搜古书，斯投剂不效，医者仿徨无措，病者日近危笃。病愈急，投医愈乱。不死于病，乃死于医；不死于医，乃死于古册之遗忘也。吴又可说，夫温疫之为病，非风、非寒、非暑、非湿，乃天地间别有一种异气所感。其传有九，此治疫紧要关节。奈何自古迄今，从未有发明者。为了补足《伤寒论》对于温病理法之不足，所以吴老先生才写出了《温疫论》。据说，《伤寒论》后面原本有温病时病篇，只是后来遗失了，所以造成后代医者从113伤寒方中去找治瘟疫法，寻而不得。


时间很快来到了18世纪。叶天士（叶桂，1667-1746）晚年携徒弟游于太湖洞庭山，在舟中口述了温病原理及其治法，由弟子顾景文执笔著录，在叶天士先生辞世那年，正式出版，书名为《叶天士温热论》。《温热论》为温病通论著作，全文十分简短，仅四千余字。为温病学说的奠基性著作。叶氏在此书中提出了温热病的卫气营血辨证体系，并论述了卫气营血相应的治法，对通过舌诊来诊断温病的病情及判断预后方面也有非常独到的理论和经验。叶天士认同吴又可温邪“由口鼻而入”的观点，但对于感邪之后，病邪在人体内的传变过程，却提出了由浅而深分为卫分、气分、营分、血分四个病机层次。“温邪上受，首先犯肺”，然后可能按顺传与逆传两种方式发展。卫气营血辨证方法是十分彻底的创新，不仅放弃了六经的概念，而且放弃了表里的概念，完全从温热病的传变特点出发进行辨证。叶天士是一位十分杰出的临床医学家，对于温病经验极其丰富，卫气营血辨证正是在精熟临床经验基础上的高度概括，既简洁明了，又逻辑严密，抓住了温热病发展的几个关键性环节，具有极高的临床适用性，对后世影响深远。《温热论》，第一次彻底将温病从伤寒病中分离出来，形成一个独立的完整的系统，对于理清伤寒与温病的关系至关重要，奠定了温病学的核心基础。但是由于文字过于简约，理法方药并不齐备，所以在不久之后，另一位“大师”站了出来。



他就是吴鞠通（吴瑭，1758-1836）。吴鞠通19岁那年父亲因病不起，非常愧恨哀痛，开始买医书自己研读。23岁那年，他的侄子因患喉炎而发烧很严重，请医生来看，结果医治不当反而病情加重，连话都说不了。后来又请了好几位医生，都因方法不对头，导致病人病情恶化而死去。从此以后吴瑭更加发奋学医。26岁那年，吴鞠通从老家江苏淮阴来到都城北京，在北京检核《四库全书》，第一次读到了吴又可的《温疫论》，深感其论述宏阔有力，发前人之所未发，极有创见，又合于实情，便仔细研究，受到了很大的启发。他对叶天士更是推崇，但认为叶氏的理论“多南方证，又立论甚简，但有医案散见于杂证之中，人多忽之而不深究。”在北京的10年中，他“进与病谋，退与心谋”，但是却不敢轻易临床给人治病。直到1793年，北京发生大规模疫情，朋友纷纷求吴鞠通出手治病，他才真正大量诊治瘟疫患者，并且一边治病救人一边写出了《温病条辨》初稿。但是年轻的吴鞠通对自己的医术并没有足够的信心。一晃又过了六年，吴鞠通已经40岁了，这时候有一个老乡跟吴鞠通说，明年会有大瘟疫，老兄你赶紧把你的书出版了，这样才能帮助更多挽救更多的生命！吴鞠通同学诚惶诚恐的把书稿反复修订交给了出版社。这一年是1798年，离王孟英同学出生还有十年。


吴鞠通认为温病有9种，吴又可所说的温疫是其中最具传染性的一种，除此之外，另外还有其他八种温病，可以从季节及疾病表现上加以区分，这是对于温病很完整的一种分类方法。书中创立了“三焦辨证”的学说，这是继叶天士发展了张仲景的六经辨证，创立了卫气营血辨证方法之后，在中医理论和辨证方法上的又一创举。由此创立了一种新的人体脏腑归类方法，此法十分适用于温热病体系的辨证和治疗，诊断明确，便于施治。而且确立了三焦的正常传变方式是由上而下的“顺传”途径，“温病由口鼻而入，鼻气通于肺，口气通于胃，肺病逆传则为心包，上焦病不治，则传中焦，胃与脾也；中焦病不治，则传下焦。始上焦，终下焦。”同时，三焦辨证法也完善了叶天士卫气营血说的治疗法则。叶氏的《温热论》中没有收载足够的方剂，而吴鞠通的另一重大贡献，就是在《温病条辨》当中，为后人留下了许多优秀的实用方剂，像银翘散、桑菊饮、藿香正气散、清营汤、清宫汤、犀角地黄汤等等，都是后世医家极为常用的方剂。现在临床上使用的方子，《温病条辨》方占十之八九。吴塘对中医学的贡献，在于对中医立法上的革新和理论上的完善，尤其对于温热性疾病的治疗，他对于理论的发挥和留下的诸多方剂，可以说使得中医的基本治法在外感病和热性病方面得到了进一步的完善。在划分中医“四大经典”的时候，有一种划法，就是将吴氏的《温病条辨》与汉代的《黄帝内经》、《伤寒论》和《神农本草经》并列为中医必读的“四大经典”之一。至此，温病学算是基本成为一个独立的成熟的医学理论体系。


在吴鞠通出版《温病条辨》十年之后，另一位温病大家在钱塘降生，他就是王孟英。王孟英同学出身贫寒，16岁就独自出门打工，打工之余自学中医，并且一生清贫，但是却成了一代大医，名垂青史。（关于王孟英生平，大家可以去读一读罗大伦的《古代的中医》一书，该书详细而幽默地讲述了李东垣、朱丹溪、缪希雍、喻嘉言、傅青主、徐灵胎、王孟英七位大医平凡而伟大的人生与医事）据罗大伦统计，《王孟英医案》一书中收录了王孟英医案约598例，其中前面的医生给开了方子，把病情治得更加严重的共有352例，占了将近六成；352例前医误治的医案中，有191例是可以断定为温病却被错误的按照伤寒病来治疗了，占了一半多；而被错误的使用了温补的病例为173例，也是将近一半；可见当时的误治率达到了怎样一个惊人的程度！（这可数据，可能跟今天西医医院里的误治率应该不相上下）

所以，伤寒与温病不分，是一个非常严重的医学问题。从吴又可、叶天士到吴鞠通、王孟英，他们不断研究探索，不是为了否定《伤寒论》的伟大，而是为了补足残缺的《伤寒论》所佚散的内容，是为了天下苍生的生命安全。
需要特别说明的是，吴鞠通的《温病条辨》，包括了四时温病和瘟疫；吴又可的《温疫论》只论瘟疫，不谈四时温病。温热乃四时之常气，瘟疫乃天地之疠气，不可同日而语。四时皆有温病，而瘟疫不常有。今天的中医，尤其是官方中医，伤寒温病瘟疫三者不分，套用伤寒理法来治瘟疫，岂不是在继续贻误苍生？（李太云，2022年12月12日于中约堂中医馆）