晚成堂：伤寒论学习方法小结

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读经典与用经方

虽然中医学史上涌现了一批又一批的经方家，但与广大的时方派医家相比，却也是凤毛麟角，少得可怜。那么，为什么从事经方研究与运用的人是如此之少呢？个中的原因可能是中医医生认为经方难学吧。“经方之难精，由来商矣”。这似乎也是不争的事实。

但仔细分析难学难精的因素，多半还是苦于找不到正确的学习方法。恰如孔子的弟子子贡所言“斧子之枪数仞，不得其门而入，不见宗庙之美，百官之富。得其门者或寡矣”（《论语·子张第十九》）。

而一旦掌握了科学的学习方法，学医者就会发现《伤寒论》与《金匮要略》竟是那样的丰富多彩，登堂入室之路也并非想象得那么遥远。那时豁然开朗的心情想必并不亚于陶渊明笔下那个走进桃花源的武陵人。在此结合个人的治学经验谈谈如何读《伤寒论》与《金匮要略》。

归类学习经方的方法

采用归类比较的方法研究方、药与证，这种方法即是类方、类药、类证。归类便于求同，比较便于析异。这种方法始于孙思邈的“方证同条，比类相附”。它打破了传统的六经分类及以病为纲的框架。方和药乃祛病之利器，证则是研究疾病的重要途径，由此入手去读《伤寒论》与《金匮要略》即是抓住了关键环节。比起从六经、八纲、脏腑、治则、法治等角度而言，更为实用，更为贴近临床。

最简方多为二三味药之方，甚至仅含一味药，如甘草汤。这些方最能揭示药物的主治，如桂枝甘草汤主汗出后心悸，从某种意义上也提示桂枝所主治的方向，既桂枝主悸。同样，桔梗汤对桔梗主治的研究，甘草干姜汤对干姜主治的研究，芍药甘草汤对芍药主治的研究，都具有特别的意义。

最简方属药物固定配伍之一，除此之外，还要注意对方中药对的研究。比如黄连黄岑、枳实厚朴、茯苓白术、龙骨牡蛎、干姜细辛五味子等等，这些也同样是仲景常用的配伍形式。

我们把最简方与药对都叫做“方根”。之所以称为“方根”,是因为它们是组成千万张处方的基本要素,恰如汉字的偏旁部首,英语的词根一样,它们是组成经方的最基本单元。比如麻黄汤,即可视为麻黄杏仁与桂枝甘草两个方根的相合;苓桂术甘汤,可看做由桂枝甘草与茯苓白术两个方根组成。方根揭示了药物主治的特异性,它们是协同增效的配伍,是有共同主治病证的联盟,是有内在联系的,不是想当然地乱点鸳鸯谱。熟悉方根是运用经方的重要基本功。

量效关系

所谓的量效关系,是指在不同的用量下药物表现为不同的治疗作用。它包括大剂量、中剂量与小剂量这三个不同剂量段的药物主治。如黄芪的最大量方是《金匮要略》的芪芍桂酒汤,主治“身床体肿,发热汗出而渴”,黄芪用了五两,知黄芪主治必有汗出而肿。葛根芩连汤主治“利遂不止”,用葛根半斤,葛根汤主治“自下利”，用葛根四两,均为主利,却有程度的不同。而桂枝汤治汗出恶风,桂枝用三两,桂枝加桂汤用桂五两,主治却为“气从少腹上冲心”,提示大剂量桂枝主治气上冲,有质的区别。

再如黄连阿胶汤用黄连四两,主治“心中烦,不得卧”,而诸泻心汤仅用一两,主治“心下痞”。说明大剂量黄连除烦,小剂量黄连消痞,此亦有质的区别。采用这种方法,为求得结论的可靠,所选择的条文应具有可比性,故一般可选择汤剂及其他内服剂型。

加减法

研究药物主治,还要注意加减方及方后加减的研究。加减方如桂枝加附子汤、桂枝新加汤、桂枝去芍药汤等。为什么要加附子,为什么要去芍药,为什么加人参,这些都是研究药物主治的重要线索。

而方后加减的条文主要集中在小柴胡汤、真武汤、四逆散、小青龙汤等方剂中。这些条文除了结合该方所属研究外,还应与上述的有关加减方相比照,才能得出较全面的结论。

经方剂量

关于经方的剂量,我们认为它包含了绝对剂量与相对剂量两种涵义。所谓绝对剂量,即是指仲景之量相当于今天多少量,目前关于这方面的说法也不统一,就拿“两”来说,教材通行折算为1两=3克,日本药局方则以1两=2克折算，上海中医药大学柯雪帆教授考证结果则认为1两=15.625克,比较接近仲景量。但仲景方仅煎煮一次,显然药物有效成分的煎出并不完全,故也有人主张以此公式换算出的量再乘以3/5方为实际用量我们。

我们认为不管一两等于15.625克,还是等于3克或2克,实践中都有效,除特殊病例需要加大剂量外,通常等于3克即可解决问题。实践经验告诉我们,绝对剂量靠灵活掌握,相比之下，我们更强调相对剂量。

所谓相对剂量,即是方中诸药相互之间的比例,尤其是主药的比例,比如桂枝汤，桂芍之比3:3,桂枝加桂汤又为5:3,桂枝加芍药汤又为3:6:；又如大黄、厚朴、积实,因其比例不同,又有小承气汤、厚朴三物汤、厚朴大黄汤的不同命名。

中国中医科学院对五苓散利尿作用的实验表明,按仲景原方计量比例利尿效果最好,这些都说明经方相对剂量的稳定性、严谨性与科学性,提示临证用方不要轻易改变原方相对剂量。如果把方剂主治变化视为质变,那么方剂内部结构的调整便是量变。这种量变,除了表现为药味的增减外,还体现为相对剂量的改变。

经方的绝对剂量总结了仲景的剂量经验,反映了汉代以前药物用量的大致概况,而相对剂量则体现了经方组方法度和配伍规律。人们常用“方简药精,效专力宏”来形容经方,其中经方功效的大小无疑受到绝对剂量的影响,但方剂整体功效的发挥,诸药作用合力的趋向,则必然受相对剂量决定。换言之,绝对剂量决定“力宏”,相对剂量决定“效专”。

经方剂量的问题除了上述因素外,更多的还受患者病情、体质等个体因素影响。另外,药材的质量与炮制也是不容忽视的方面。可见经方的剂量具有极强的经验性,靠个人在临床中细细体验。相比于药物主治,其灵活性更大,难怪有人说经方的不传之秘在于剂量。

煎服法

张仲景的煎药方式十分丰富,有先煎,有后下,有去滓再煎。溶媒方面有一般的水,有潦水,有浆水,有泉水,有甘澜水,有单用苦酒,有水酒合用,有水蜜合用等。煎煮时间方面,则多以煎取多少水分为标志,如桂枝汤以水七升,煮取三升;也有用“须臾”等时间副词来说明,如大黄黄连泻心汤;而含粳米之方则又以“米熟”而定“汤成”。

服药方面也不拘一格,既有一般服法,又有桂枝汤的汗出停后服,不必尽服,不汗更服,不拘一二剂,并配合啜热稀粥;有乌头桂枝汤的不知渐加,以知为度;有大乌头煎“不差,明日更服，不可日再服”;有赤丸的先食酒饮下;有大黄附子汤服后如人行四五里进一服；有蜀漆散的未发前服;有顿服,有日二服,有日三服，有日三夜一服,有少少含咽之等等。总之,内容丰富多彩。

经方用药的取材部位也耐人寻味,多用根茎类、果实类、矿石类,而叶、花、草等则相对较少。这是否与前者生长期相对较长,药力含量充足有关?很值得研究。另外,经方中有一些药所用品种也尚无定论，如术,是白术,还是苍术?芍药,是赤芍,还是白芍?人参,是指辽参,还是党参?桂,是桂枝,还是肉桂?期望这些悬而未决的问题能早日定论。

方证术语

《实践论》与《金匮要略》是汉代著作,书中的语与今天的中医术语并非完全等同,如“烦”、“悸”、“痞”虽叙述过简,但内涵却丰富。不能单纯地把它看做一个孤立的症状,而应视为一组症状,即一个综合征,甚至是一个病。

要理解这些证的真正内涵,就该进入仲景的临床思维,而不能简单地进行古今置换,把仲景现代化。况且,经典著作的特点就是信息量大而又高度浓缩,高度简练。因此,阅读时要解压,要稀释,要破译,像考古一样,从片片陶瓦中探求蕴涵的信息。

比如“心下硬”,其内涵不仅仅是一个腹诊指征，更多的则是提示一种虚弱消瘦的体质,提示汗、吐、下之后病人的津液涸,提示病人饮食不佳,提示脉弱无力,提示舌面干燥,提示要用参、草、枣等补益中药,证的破译需要结合伴随症及具体方药作参考,才能得出比较全面的结论。

当然,我们也不该排斥利用实验室检查、影像学检查等现代医学手段来破译经典证,因为经方本身就是一个开放的体系,仲景既然可以“博采众方”,我们为什么就不能“博采众科技”呢?

证的破译对识别方证有很大帮助。如果对证的实质内涵没有清晰的认识,面对病人即使遇到某一方证,也只会视而不见,眼睁地看着它溜走,错失了用方良机。比如甲亢病人主诉繁多,不休,怨天尤人,诸事不遂其愿,动辄便与人争吵,注意力不集中，此即“烦”证,而不必因病人未言“我很烦”而忽视之。

方证的记忆并不很难,难的是识别与理解,其间证的破译具有非常重要的意义。

症状量化与方证

症状的量化对方证的鉴别与疾病的判断有重要的意义。辨证不仅是寻找相关方证,还需要鉴别类似方证,去似即是存真。类似方证的鉴别除了从其他伴随症状着眼外,症状的量化便是必不可少的环节了。同一症状在不同的方证中其表现也不同,即量化的指标也不一样。

比如呕吐一症,柴胡桂枝汤证为“微呕”,小柴胡证为“心烦喜呕”,大柴胡汤证为“呕不止”；再从时间量变上来看，大黄甘草汤证为“食已即吐”,大半夏汤证之“胃反”则是朝食暮吐,暮食朝吐。

如腹痛,小陷胸汤证“按之则痛”,大陷胸汤证“硬满而痛,不可近者”是不按也痛。大小建中汤证之腹痛也有轻重之别。如肿,甘草附子汤证“身微肿”,桂枝芍药知母汤证“脚肿如脱”仅限于脚”,防己黄芪汤证“腰以下当肿及阴”,其部位在腰以下,越婢汤证则“一身悉肿”,其范围更为广泛，如下利,葛根汤证的“自下利”与葛根芩连汤证的“利遂不止”迥然不同。

这些方面对方证的鉴别均是细节所在,临证当从严从细。从思路上来说,症状的量化不仅有助于方证的鉴别,也为方证的客观化与规范化研究增添了一条新途径。

方药关系

方由药构成,药通过方发挥协同作用。但方与药之间的关系把握不好,则极易犯两种错误。

一是有方无药,即知道了该用何方却不知变化,只套用原方,或即使变化也是毫无依据地胡乱加减;二是有药无方,即缺乏配伍规则,组合零乱而无法度,七拼八凑,药物之间没有内在联系,甚至相互掣肘,形不成有效合力,药物虽多亦不过是乌合之众。

方与证,药与证之间均呈一一对应关系,因此研究时可采用方证互测,药证互测。仲景条文是抓主证的,次证常被忽略,并且在流传过程中,也可能有某些条文被遗失。通过以方药测证,可补经文之不足。另外,仲景书中有些条文有证无方,此时则可以证测方药,从而拓宽辨治思路。

经方家医案

学习《伤寒论》与《金匮要略》,除了读原文外,后世医家,尤其是经方家的临证经验也是重要参考。这些经验多体现在他们的医案中,有的是仲景经验的重复运用,有的则超越了《伤寒论》与《金匮要略》,突破了经典运用范围,是对仲景学说的发展。

如许叔微的《伤寒九十论》、曹颖甫的《经方实验录》、赵守真的《治验回忆录》以及范文虎、吴佩衡、岳美中等的临床经验,都是值得用心研读的,对理解运用经方都有相当大的启迪作用。

我们赞成陈修园的学习方法,即白天看病,晚上读书。只不过我们强调读白文与医案,而不主张去读那些所谓“医论”,因为这些注解也只是以经解论,以臆测论,多半都是随文衍义。

传说古代有个高明铁匠,临终前弟子们请教其打铁的秘诀,他郑重地说“铁烧红的时候千万别用手碰它!”这确是大实话,但更是无用的大空话。在历代经方医论中,类似铁匠的高论者太多太多。

读医案,也不是一般意义上的阅读,而是研究,是思考,是揣摩,是探索,也是选择。对于临床经验,读者可以根据自己的需要,从前人的医案中寻找。读案并非像读小说那么轻松,只有调动了读者的观察力、判断力和临床经验,才能有所收获。

经方应用

学习《伤寒论》与《金匮要略》更重要的还是落实到临床上来。仲景学说,原本就来自临床,是临床经验的如实记载,学习它的目的当然是为了古为今用。从实践中来到实践中去,这是认识论的重要原理。那么临床应该如何运用经方呢?

首先,可以从模仿开始。只要出现与经文相一致的方证,便可直接套用,也不必作太多化裁。其前提是必须对经文熟悉。这种方法是对仲景经验的重复,虽是最原始的层次,但却是人门之始,功基所在,是必不可缺的步骤。许多经方家都是由此起步的。

其次,是经方化裁运用阶段。证是人体机能的病态表现,是活的,是变化的,是复杂的。即使主证不变,其兼夹证也会有变化。因此,用方也当随之而变,这样才能达到动态的方证相应。观小柴胡汤、真武汤、小青龙汤等即可知医圣本身即有加减先例。至于“经方以不加减为贵”,当是指与原文基本吻合的情况。倘若证有变化而执方不变,此岂不是刻舟求剑,不晓活用,死于句下吗?毕竟没有病人是按书本去患病的。当然化裁是要有依据的,不是随心所欲的,此依据即是药证。

再次,是扩大经方的运用范围。如果说加减化裁是主证不变情况下照顾兼证的话,那么此则是突破经方的传统的主治范围,突破仲景的条文。如芍药甘草汤治偏头痛、呃逆、夜间磨牙;麻杏石甘汤治副鼻窦炎、结膜炎、嵌顿痔;大柴胡汤治阳痿、哮喘、高脂血症、高血压病、肥胖等。这些又属于经方新用,是经方运用的最高层次,需要创造性思维。这种思维包括对方证的引申与借用。

比如龙野一雄治一病人夜寐需以物压手腕方得人睡,处以柴胡加龙骨牡蛎汤,即是将此症状作为“一身尽重”的延伸,属引申运用。范中林治一女教师尿频窘迫,每昼夜小便数十次,伴涩痛,方以四逆散加减,此即是对条文“或泄利下重”的借用。

最后,还必须摆正主诉与主证的关系。一般而言,主诉是病人最大的、最明显的、最主要的痛苦与不适,是用方主证之所在。但在有些情况下,主诉并非主证。尤其在屡治不效情况下,要考虑主证的识别有误。比如主诉为失眠,予养心安神等治疗不效,询问病前有服感冒药出大汗史,且病人感到心慌喜按。此主证当为“心下悸,欲得按”,方当选桂枝甘草汤;又如以头痛为主诉,细问之有口渴及小便不利,便可考虑用五苓散,此口渴及小便不利才是主证。（本文摘自《晚成堂》公众号，欢迎关注）